Etchegoyen, H.R. - Βασικά Στοιχεία Ψυχαναλυτικής Τεχνικής, Κεφάλαιο 1

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΕΧΝΙΚΗΣ

1.1       Ορισμός της έννοιας της Ψυχοθεραπείας

Η ψυχανάλυση είναι μια ειδική μορφή ψυχοθεραπείας που έγινε επιστημονικός κλάδος τον 19ο αιώνα στην Γαλλία, σε μια χρονική περίοδο όπου αναπτύσσονταν οι δύο μεγάλες σχολές που χρησιμοποιούσαν την υποβολή με τους Liebeault & Bernheim στο Nancy και με τον Jaen-Martin Charcot στο Salpetriere.

Με αυτό που μόλις είπα (και χωρίς καμία διάθεση ιστορικής ανασκόπησης), τοποθέτησα την γέννηση της ψυχοθεραπείας στον υπνωτισμό του 19ου αιώνα. Αυτή η θέση είναι συζητήσιμη, αλλά θα διαπιστώσουμε παράλληλα ότι διαθέτει πράγματι αρκετά στοιχεία που την υποστηρίζουν. Λέγεται συχνά, και με σοβαρά επιχειρήματα, πως η ψυχοθεραπεία είναι μια αρχαία τεχνική και μια νέα επιστήμη· αυτήν την νέα επιστήμη της ψυχοθεραπείας είναι που τοποθετώ στο δεύτερο μισό του 19ου αιώνα. Από την άλλη, η τέχνη της ψυχοθεραπείας έχει ένδοξους και πολύ αρχαίους προγόνους, από τον Ιπποκράτη ως την Αναγέννηση. Ο Vives (1492-1540), ο Paracelsus (1493-1541), και ο Agrippa (1486-1535) έκαναν όλοι μια σημαντική αρχή, που κορυφώνεται με τον Johann Weyer (1515-1588). Αυτοί οι μεγάλοι διανοητές, που (σύμφωνα με τους Zilboorg & Henry, 1941) προώθησαν την πρώτη ψυχιατρική επανάσταση, προσπάθησαν να προσφέρουν μια φυσική επεξήγηση για την αιτιολογία των ψυχικών παθήσεων, χωρίς όμως καμία ειδική ψυχιατρική θεραπεία. Κατά την Frieda Fromm-Reichmann (1950), πατέρας της ψυχοθεραπείας είναι ο Paracelsus που βασίστηκε τόσο στην κοινή λογική όσο και στην κατανόηση της ανθρώπινης φύσης. Αλλά, εάν ίσχυε αυτό, θα είμαστε αντιμέτωποι με μια μοναδική περίπτωση στην ιστορική διεργασία· γι’ αυτό προτιμώ να τοποθετήσω τον Paracelsus ανάμεσα στους προγόνους και όχι ανάμεσα στους δημιουργούς της επιστημονικής ψυχοθεραπείας.

Με το σκεπτικό της Frieda Fromm-Reichmann, θα μπορούσαμε να ονομάσουμε πατέρες της ψυχοθεραπείας και τους Vives, Agrippa ή Weyer.

Έπρεπε να περάσουν τρεις αιώνες προτού κάποιοι ακολουθήσουν τους πρωτοπόρους. Τότε βρίσκουμε – στην αυγή της ψυχοθεραπείας – μεγάλους ψυχιάτρους που αναδείχθηκαν από την περίοδο της Γαλλικής Επανάστασης και μετά. Ο σημαντικότερος ανάμεσά τους είναι ο Pinel, και στο πλευρό του, αν και σε άλλη κατηγορία, μπορούμε να τοποθετήσουμε τον Mesmer: αν και δεν είναι ακόμα ψυχοθεραπευτές, μπορούμε να τους θεωρήσουμε ότι την προαγγέλλουν.

Ο Pinel (1745-1826), στα τελευταία χρόνια του 18^ου αιώνα, όταν έκανε την ηρωική νοσοκομειακή μεταρρύθμιση, εισήγαγε την ανθρώπινη προσέγγιση για τον ασθενή, η οποία ήταν ταυτόχρονα αξιοπρεπής και λογική, και ιδιαίτερα βοηθητική για την θεραπεία των ασθενών. Ο σπουδαίος μαθητής του Pinel, o Esquirol (1772-1840) συνέχισε προς την δημιουργία μια μεθοδικής και συστηματικής θεραπείας στην οποία αναμειγνύονται ποικίλοι παράγοντες που σχετίζονται με την φροντίδα του φυσικού περιβάλλοντος και ψυχικού περιβάλλοντος· έκτοτε σ’ αυτή την προσέγγιση αποδίδεται ο όρος: «ηθική θεραπεία»[1].

Η ηθική θεραπεία των Pinel & Esquirol, την οποία μελέτησε πριν κάποια χρόνια ο Claudio Bermann (Cordoba, 1962), διατηρεί ακόμα και σήμερα την σπουδαιότητα και την φρεσκάδα της. Αποτελεί ένα σύνολο μη-φυσικών μέτρων που προστατεύουν και ανεβάζουν το ηθικό του ασθενή, ειδικά του νοσηλευόμενου αποφεύγοντας έτσι την δημιουργία του σοβαρού ιατρογενούς στίγματος της ιδρυματοποίησης. Ωστόσο, εξαιτίας του απρόσωπου και ανώνυμου χαρακτήρα της, η ηθική θεραπεία δεν είναι ακόμα ψυχοθεραπεία· ανήκει σε άλλη τάξη εργαλείων.

Παράλληλα, οι θαρραλέες απόψεις του Frank Mesmer (1734-1815) μεταδόθηκαν ταχύτατα, ειδικά με τα έργα του James Braid (1795-1860) προς το 1840. Όταν ο Liebeault (1823-1904) μετέτρεψε το ταπεινό επαρχιακό ιατρείο του στο πιο σπουδαίο κέντρο μελέτης υπνωτισμού παγκοσμίως χρησιμοποίησε την νέα τεχνική τόσο  ερευνητικά όσο και θεραπευτικά. Είκοσι χρόνια νωρίτερα, αυτή η τεχνική είχε πάρει από τον Άγγλο χειρουργό Braid το όνομά του αλλά και την ένθερμη υποστήριξή του. Ο Liebeault την χρησιμοποίησε για να αναδείξει «την επίδραση «της ηθικής στο σώμα» αλλά και για την θεραπεία των ασθενών. Η σημασία της δουλειάς του είναι τέτοια που οι Zilboorg & Henry, στην προαναφερόμενη εργασία τους, δεν διστάζουν να τοποθετήσουν την απαρχή της ψυχοθεραπείας στο Nancy.

Θα δεχτούμε αυτόν τον συλλογισμό με μία προϋπόθεση. Η υπνωτική θεραπεία του Liebeault αναμφίβολα είναι προσωπική και άμεση· ακόμα όμως, της λείπει κάτι για να είναι ψυχοθεραπεία: ο ασθενής λαμβάνει τη θεραπευτική επίδραση του ιατρού εντελώς παθητικά. Με μια πιο αυστηρή ματιά, η θεραπεία του Liebeault είναι προσωπική, αλλά όχι διαπροσωπική.

Κατά τη γνώμη μου, ένα από τα καθοριστικά γνωρίσματα της ψυχοθεραπείας εμφανίζεται με τον Hyppolyte Bernheim (1837-1919), ο οποίος, ακολουθώντας την έρευνα στο Nancy, άρχισε να τονίζει ολοένα, ότι η υποβολή αποτελεί την πηγή της υπνωτικής επίδρασης και την κινητήριο δύναμη της ανθρώπινης συμπεριφοράς· η αλληλεπίδραση ιατρού-ασθενούς αναδεικνύει ακριβώς αυτό και, κατά την γνώμη μου, αυτό αποτελεί ένα από τα θεμελιώδη χαρακτηριστικά της ψυχοθεραπείας. Στις Νέες Μελέτες, ο Bernheim ασχολείται επί της ουσίας με την υστερία, την υποβολή και την ψυχοθεραπεία.

Λίγο αργότερα, στις εργασίες του Janet στο Παρίσι και των Breuer & Freud στην Βιέννη, στις οποίες είναι πλέον εμφανής η διαπροσωπική σχέση, ακούγονται οι πρώτες μελωδίες της ψυχοθεραπείας. Όπως θα δούμε σύντομα, μπορεί να αποδοθεί στον Sigmund Freud (1856-1939) το ότι ανέβασε την ψυχοθεραπεία στο επίπεδο της επιστήμης με την εισαγωγή της ψυχανάλυσης. Από εκείνη την στιγμή, η ψυχοθεραπεία θα είναι μια θεραπεία που κατευθύνεται προς την ψυχή, μέσα στο πλαίσιο μιας διαπροσωπικής σχέσης, και με την υποστήριξη μιας επιστημονικής θεωρίας για την προσωπικότητα.

Ας αθροίσουμε τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα που σημαδεύουν την ψυχανάλυση και την ιστορική της εξέλιξη. Μέσα από την μέθοδό της, η ψυχοθεραπεία απευθύνεται στην ψυχή μέσω του μόνου δυνατού δρόμου: της επικοινωνίας. Το εργαλείο της επικοινωνίας, είναι η λέξη – ή, ακόμα καλύτερα, η λεκτική και προ-λεκτική γλώσσα – αμφότερα «φάρμακο» και μήνυμα ταυτόχρονα· το πλαίσιό της είναι η διαπροσωπική σχέση ιατρού-ασθενούς. Τέλος, ο σκοπός της ψυχοθεραπείας είναι να θεραπεύει, και όποια διαδικασία επικοινωνίας δεν έχει αυτόν τον σκοπό (όπως, η διδασκαλία, η ειδική εκπαίδευση, η κατήχηση) δεν θα είναι ποτέ ψυχοθεραπεία.

Καθώς οι επιστημονικές μέθοδοι της θεραπείας μέσω υποβολής και ύπνωσης έφταναν στην μέγιστη ανάπτυξή τους, ξεκίνησε μια νέα έρευνα, που θα προκαλούσε μια κοπερνίκεια επανάσταση στην θεωρία και πρακτική της ψυχοθεραπείας.

Προς το 1880, ο Joseph Breuer (1842-1925), εφαρμόζοντας την τεχνική της ύπνωσης σε μια ασθενή που έκτοτε είναι γνωστή σε μας ως Anna O (της οποίας το πραγματικό όνομα ήταν Bertha Pappenheim), εξασκούσε μια εντελώς διαφορετική ψυχοθεραπεία. (Ο Strachey – βλέπε την εισαγωγή του στις Μελέτες για την Υστερία των Freud & Breuer, το 1955 – μας πληροφορεί ότι η θεραπεία της Anna O διήρκησε από το 1880 ως το 1882.)

1.2       Η καθαρτική μέθοδος και το ξεκίνημα της ψυχανάλυσης

Η εξέλιξη, μέσα σε μερικά σύντομα χρόνια, από την μέθοδο του Breuer στην ψυχανάλυση οφείλεται στην ιδιοφυία και την προσπάθεια του Freud. Στην πρώτη δεκαετία του 20ου αιώνα, η ψυχανάλυση ήδη εμφανίζεται ως ένα σώμα συμπαγούς γνώσης και έντονης εξέλιξης. Σε αυτά τα χρόνια, ο Freud έγραψε δύο άρθρα για την φύση και μέθοδο της ψυχοθεραπείας: “Freud's Psychoanalytic Procedure”[2] (1904a) και "On Psychotherapy"[3] (1905a). Αμφότερα είναι σημαντικά από ιστορικής πλευράς και, εάν διαβαστούν με προσοχή, αποκαλύπτουν εδώ και εκεί τους σπόρους των τεχνικών εννοιών που ο Freud θα ανέπτυσσε στα έργα του από το 1910 ως το 1920.

Αξίζει να αναφερθεί εδώ μια ενδιαφέρουσα τροποποίηση των γνώσεων που διαθέτουμε για μια τρίτη εργασία του Freud, που τιτλοφορείται "Psychical (or Mental) Treatment"[4], που για πολύ καιρό χρονολογούνταν στο 1905 (και έτσι συμπεριλήφθηκε τόσο στο Gesammelte Werke όσο και στο Standard Edition). Το 1966, ο καθηγητής Saul Rosenzweig, από το Πανεπιστήμιο της Washington, στο St. Louis, Missouri, ανακάλυψε πως το άρθρο είχε δημοσιευτεί πρώτη φορά το 1890, στην 1^η έκδοση μιας ιατρικής εγκυκλοπαίδειας που περιείχε άρθρα από διάφορους συγγραφείς με τίτλο Die Gesundheit[5]. Απλώς η 3^η έκδοση της εγκυκλοπαίδειας δημοσιεύτηκε το 1905. Τώρα που γνωρίζουμε την πραγματική χρονολογία της αρχικής δημοσίευσης, δεν μας ξαφνιάζει ιδιαίτερα που αυτό το άρθρο είναι τόσο διαφορετικό από τα δύο που θα συζητήσουμε παρακάτω.

Το άρθρο του 1904, που εμφανίζεται σε ένα βιβλίο του Löwenfeld για την ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση χωρίς την υπογραφή του συγγραφέα, αποσυνδέει με σαφήνεια και αποφασιστικότητα την ψυχανάλυση από την καθαρτική μέθοδο, και την τελευταία από άλλες διαδικασίες ψυχοθεραπείας.

Από την στιγμή της μεγάλης ανακάλυψης της υποβολής στο Nancy και στο La Salpetriere, ξεχωρίζουν τρία στάδια στην θεραπεία της νεύρωσης. Στο πρώτο, κινητοποιείται η υποβολή· ύστερα, από αυτήν, απορρέουν και άλλες διαδικασίες, για να παράγουν μια υγιή συμπεριφορά στον ασθενή. Ο Breuer απορρίπτει αυτήν την τεχνική και χρησιμοποιεί τον υπνωτισμό με σκοπό ο ασθενής να εκφράζει τις σκέψεις του (και όχι να τις ξεχνάει). Η Anna O, η διάσημη ασθενής του Breuer, χαρακτήρισε αυτήν την διαδικασία «ομιλούσα θεραπεία». Ο Breuer, όταν χρησιμοποίησε την ύπνωση (ή υπνωτική υποβολή), έκανε ένα αποφασιστικό βήμα με το να δίνει στον ασθενή την δυνατότητα να μιλάει και να θυμάται (κάτι που αποτέλεσε την βάση της καθαρτικής μεθόδου) αντί να στοχεύει στην εγκατάλειψη των συμπτωμάτων ή την υιοθέτηση υγιέστερων σχημάτων συμπεριφοράς. Το τρίτο βήμα θα ερχόταν από τον Freud όταν θα εγκατέλειπε εντελώς τον υπνωτισμό.

Στις Μελέτες για την Υστερία (Breuer και Freud, 1895d), ο αναγνώστης μπορεί να ακολουθήσει το όμορφο ξετύλιγμα της ψυχανάλυσης από την περίπτωση της Emmy von N. όπου ο Freud χρησιμοποιεί την ύπνωση, την ηλεκτροθεραπεία και το θεραπευτικό μασάζ, ως εκείνη της Elisabeth von R.· με την τελευταία, εργάζεται χωρίς ύπνωση και εγκαθιστά έναν πραγματικό διάλογο από τον οποίο μαθαίνει πάρα πολλά. Το κλινικό ιστορικό της Elisabeth δείχνει τον Freud να χρησιμοποιεί μια διαδικασία που βρίσκεται στο ενδιάμεσο της μεθόδου του Breuer και της καθ' εαυτής ψυχανάλυσης που συνίσταται στο να ερεθίζει και να πιέζει την ασθενή να θυμηθεί.

Με το τέλος του κλινικού περιστατικού της Elisabeth τελειώνει και η μέθοδος του συνειρμικού εξαναγκασμού[6] με την μετάβαση στην ψυχανάλυση, που χαρακτηρίζεται από την ιδιαίτερη μορφή του διαλόγου μεταξύ δύο ανθρώπων που είναι, όπως λέει ο Freud, εξίσου κύριοι του εαυτού τους.

Στο Περί Ψυχοθεραπείας (1905), μια διάλεξη που δόθηκε στην Ιατρική Σχολή της Βιέννης στις 12 Δεκεμβρίου του 1904 και δημοσιεύτηκε στην Wiener Medicale Presse[7] τον επόμενο Ιανουάριο, ο Freud εγκαθιστά μια σαφή διάκριση ανάμεσα στην ψυχανάλυση (και την καθαρτική μέθοδο) και τις άλλες μορφές ψυχοθεραπείας που είχαν υπάρξει έως τότε, δημιουργώντας ένα «σχίσμα», που προκαλεί την δεύτερη επανάσταση στην ιστορία της ψυχιατρικής (Zilboorg και Henry). Ο Freud στηρίζεται στο ωραιότατο μοντέλο του Leonardo da Vinci που διακρίνει τις πλαστικές τέχνες που λειτουργούν προσθετικά – per via di porre, από εκείνες που λειτουργούν αφαιρετικά – per via di levare. Η ζωγραφική καλύπτει τον άδειο καμβά με χρώματα· έτσι λειτουργούν οι μέθοδοι της υποβολής, πειθούς και οι άλλες που προσθέτουν κάτι για να τροποποιήσουν την εικόνα της προσωπικότητας. Από την άλλη, η ψυχανάλυση, μοιάζει με την γλυπτική που αφαιρεί εκείνο που είναι επιφανειακό για να επιτρέψει στο άγαλμα που κοιμόταν μέσα στο μάρμαρο, να εμφανιστεί. Αυτή είναι η ουσιώδης διαφορά από τις μεθόδους που χρησιμοποιούνταν πριν τον Freud. Σίγουρα, μετά τον Freud και εξαιτίας της επίδρασής του, εμφανίστηκαν μέθοδοι όπως είναι η νέο-ψυχανάλυση και η υπαρξιακή ανάλυση[8], που επίσης λειτουργούν per via di levare – δηλαδή, προσπαθούν να απελευθερώσουν την προσωπικότητα από εκείνο που την εμποδίζει να πάρει την καθαρή και αυθεντική της μορφή· όμως, αυτή είναι μια μετέπειτα εξέλιξη που δεν χρειάζεται να την συζητήσουμε εδώ. Εκείνο που μας ενδιαφέρει, είναι να διακρίνουμε την ψυχαναλυτική μέθοδο από άλλες ψυχοθεραπείες που εμπνέονται από την υποβολή, ενισχύουν την απώθηση και λειτουργούν προσθετικά, δηλαδή per via di porre.

Από τα προηγούμενα προκύπτει το δεδομένο της θεμελιώδους διασύνδεσης μεταξύ θεωρίας και τεχνικής στην ψυχανάλυση. Αυτό είναι κάτι που επισημαίνει ο ίδιος ο Freud στο άρθρο του 1904 και το οποίο ο Heinz Hartmann μελέτησε καθ’ όλη την διάρκεια του έργου του, για παράδειγμα στο ξεκίνημα του "Technical Implications of Ego Psychology"[9] (1951). Στην ψυχανάλυση, ένα ουσιαστικό στοιχείο είναι πως υπάρχει πάντα μια τεχνική που διαμορφώνει τη θεωρία, και μια θεωρία που υποστηρίζει την τεχνική. Αυτή η διαρκής αλληλεπίδραση είναι χαρακτηριστική για την ψυχανάλυση, διότι, όπως λέει ο Hartmann, η τεχνική καθορίζει την μέθοδο παρατήρησης της ψυχανάλυσης. Υπάρχει και σε άλλους τομείς των κοινωνικών επιστημών το αντίστοιχο φαινόμενο αλλά δεν είναι αναπόφευκτο όπως συμβαίνει στην ψυχανάλυση και την ψυχοθεραπεία. Μόνο στη ψυχανάλυση μπορούμε να δούμε ότι μια συγκεκριμένη τεχνική προσέγγιση οδηγεί αναπόδραστα σε μια θεωρία (που σχετίζεται με τη θεραπεία, την ασθένεια, την προσωπικότητα, κλπ,), η οποία με την σειρά της επιδρά στην τεχνική και την τροποποιεί ώστε να έρθει σε συμφωνία με τα νέα ευρήματα. Πάνω σε αυτό βασίζεται ίσως, ο κάπως επιτηδευμένος όρος θεωρία της τεχνικής, που προσπαθεί όχι μόνο να υποστηρίξει την τεχνική αλλά και να καταδείξει την αδιαχώριστη ένωση της θεωρίας με την τεχνική. Θα το δούμε το συγκεκριμένο φαινόμενο σε όλη την έκταση αυτού του βιβλίου· θα δούμε δηλαδή, πως κάθε φορά που επιχειρούμε την κατανόηση ενός τεχνικού ζητήματος σε βάθος, εισχωρούμε, περισσότερο στο θεωρητικό επίπεδο.

1.3       Οι θεωρητικές βάσεις της καθαρτικής μεθόδου

Ο Breuer εισάγει μια τροποποίηση της τεχνικής που οδηγεί σε νέες θεωρίες για την ασθένεια και τη θεραπεία. Αυτές ενδέχεται να επιβεβαιωθούν μέσα από την τεχνική, ή, στο βαθμό που απορρίπτονται ή επιβεβαιώνονται, ενδέχεται να τροποποιήσουν την τεχνική.

Η καθαρτική τεχνική αποκαλύπτει ένα στοιχείο που προκαλεί έκπληξη, την αποσύνδεση της συνείδησης· η μέθοδος αποκαλύπτει το συγκεκριμένο φαινόμενο διότι παράγει μια διεύρυνση της συνείδησης. Η ασυνέχεια της συνείδησης  αποκρυσταλλώνεται σε δύο θεμελιώδεις θεωρίες, τρείς αν προστεθεί και εκείνη του Janet. Ο Breuer υποστηρίζει ότι η αιτία αυτού του φαινομένου της αποσύνδεσης της συνείδησης είναι η υπνοειδής κατάσταση, ενώ ο Freud τείνει να το αποδίδει στο τραύμα. [Για περισσότερες λεπτομέρειες βλέπε το πρώτο κεφάλαιο της Προκαταρκτικής Ανακοίνωσης στις Μελέτες για την Υστερία – 1895d.]

Η εξήγηση του Janet αναφέρεται στην ευμεταβλητότητα της ψυχικής σύνθεσης (την ψυχολογική ανεπάρκεια), που αποτελεί έναν ιδιοσυγκρασιακό, νευροφυσιολογικό παράγοντα (που, με την σειρά του, βασίζεται στην θεωρία του Morel για την ψυχική αποδιοργάνωση). Έτσι, αν, για να είναι η ψυχοθεραπεία επιστημονική, απαιτείται η αρμονία μεταξύ θεωρίας και τεχνικής, η μέθοδος του Janet δεν το πετυχαίνει. Διατηρώντας την θέση ότι η διάσχιση της συνείδησης οφείλεται σε μια ιδιοσυγκρασιακή ευαλωτότητα της σύνθεσης των φαινομένων της συνείδησης και αποδίδοντας αυτήν την ασυνέχεια στην θεωρία του Morel περί ψυχικής αποδιοργάνωσης – δηλαδή, σε έναν βιολογικό, οργανικό παράγοντα – η θεωρία του Janet δεν ανοίγει τον δρόμο σε καμία επιστημονική, ψυχολογική διαδικασία. Στην καλύτερη περίπτωση επιτρέπει μια ψυχοθεραπεία ‘έμπνευσης’ (που, εν τέλει, θα λειτουργήσει per via di porre), αλλά ποτέ μια ψυχοθεραπεία συνδεδεμένη με την θεωρία, και ως εκ τούτου, αιτιολογική. 

Από την άλλη, οι θεωρίες του Breuer, και, πάνω απ’ όλα, εκείνες του Freud, είναι ψυχολογικές. Η θεωρία των υπνοειδών καταστάσεων υποστηρίζει πως η αποσύνδεση της συνείδησης οφείλεται στο γεγονός ότι κάποιο συγκεκριμένο συμβάν βρίσκει το άτομο σε μια ειδική κατάσταση, την υπνοειδή, και εξαιτίας αυτού, το γεγονός παραμένει διαχωρισμένο από την συνείδηση. Η υπνοειδής κατάσταση έχει μια νευροφυσιολογική αιτιολογία (για παράδειγμα, στην υπνηλία ο φλοιός έχει παραμείνει σε κατάσταση αδράνειας)· ενδέχεται επίσης να προκύψει από ένα συναισθηματικό, ψυχολογικό γεγονός. Σύμφωνα με αυτήν την θεωρία (η οποία κυμαίνεται ανάμεσα στο ψυχολογικό και το βιολογικό), εκείνο που πετυχαίνει η καθαρτική μέθοδος, είναι να φέρει το άτομο πίσω στο σημείο όπου εμφανίστηκε η διάσχιση της συνείδησης (εξαιτίας της υπνοειδούς κατάστασης), ώστε το συμβάν να μπορέσει να εισέλθει στην φυσιολογική (για το συγκεκριμένο άτομο) συνειρμική διεργασία και να αναβαθμιστεί, κατ’ αυτόν τον τρόπο, στην συνείδηση.

Η υπόθεση του Freud, η θεωρία του τραύματος, ήταν, εκείνη την εποχή, απόλυτα ψυχολογική, και αυτό υποστηριζόταν πλήρως από τα στοιχεία που είχε αποκομίσει από την κλινική του εμπειρία. Ο Freud υπερασπίστηκε την τραυματική αιτιολογία της αποσύνδεσης της συνείδησης: ήταν το τραυματικό γεγονός που εξαιτίας της φύσης του έπρεπε να αποβληθεί και να απορριφθεί από την συνείδηση.

Η υπνοειδής κατάσταση δεν είχε διακόψει κάτι, ή δεν είχε παρεμβληθεί με κάποιον έμμεσο τρόπο· αλλά το τραυματικό γεγονός ήταν εκείνο που διαχώρισε το άτομο από την συνείδησή του· αυτό ήταν το κρίσιμο σημείο.

Σε κάθε περίπτωση, χωρίς να υπεισέρχομαι σε μια συζήτηση περί για αυτές τις θεωρίες (ο Gregorio Klimovsky έχει χρησιμοποιήσει τις θεωρίες των Μελετών για την Υστερία για να αναλύσει την δομή των ψυχαναλυτικών θεωριών), εκείνο που έχει σημασία για τον συλλογισμό μας στην παρούσα φάση, είναι πως μια τεχνική – η καθαρτική ύπνωση – οδήγησε σε μια ανακάλυψη, αυτήν της αποσύνδεσης της συνείδησης, και σε συγκεκριμένες θεωρίες (του τραύματος, των υπνοειδών καταστάσεων), οι οποίες με την σειρά τους οδήγησαν στην τροποποίηση της τεχνικής. Σύμφωνα με την θεωρία του τραύματος, εκείνο που έκανε η ύπνωση ήταν να διευρύνει το πεδίο της συνείδησης έτσι ώστε να επιστρέψει το απωθημένο υλικό και να ενσωματωθεί· όμως, το ίδιο μπορούσε να επιτευχθεί και με άλλες μεθόδους και τεχνικές.

1.4       Η νέα τεχνική του Freud: η ψυχανάλυση

Ο Freud, πάντα, θεωρούσε τον εαυτό του μέτριο υπνωτιστή, πιθανώς επειδή αυτή η μέθοδος δεν ικανοποιούσε την επιστημονική του περιέργεια· έτσι, αποφάσισε να εγκαταλείψει την ύπνωση και να αναπτύξει μια νέα τεχνική προκειμένου να φτάσει στο τραύμα – μια τεχνική που ήταν περισσότερο σύμφωνη με την δική του άποψη σχετικά με την ψυχολογική αιτία που συνδέεται με την επιθυμία να ξεχαστεί το τραυματικό γεγονός. Ενθυμούμενος το περίφημο πείραμα του Bernheim περί μετα-υπνωτικής υποβολής (όταν ο Bernheim έδωσε σε κάποιον που βρισκόταν σε υπνωτική κατάσταση την εντολή να κάνει κάτι όταν θα ξυπνούσε, η εντολή εκτελέστηκε κανονικά μετά το ξύπνημα· ο ενεργών δεν ήταν σε θέση να εξηγήσει τον λόγο των πράξεών του, καταφεύγοντας σε επιπόλαιες εξηγήσεις· ωστόσο, όταν ο Bernheim αρνιόταν να δεχθεί αυτές τις εκλογικεύσεις – όπως θα τις αποκαλούσε πολύ αργότερα ο Jones – το υποκείμενο θυμόταν τελικά, την εντολή που είχε λάβει κατά την διάρκεια της ύπνωσης) έκανε το τολμηρό βήμα και τροποποίησε την τεχνική του: αντί να υπνωτίζει τους ασθενείς του, άρχισε να τους ερεθίζει, να τους προκαλεί να θυμηθούν. Ο Freud δούλεψε κατ’ αυτόν τον τρόπο με την Δεσποινίδα Lucy και πάνω απ’ όλα με την Elisabeth von R., και η καινούργια τεχνική, ο συνειρμικός εξαναγκασμός, τον έφερε σε επαφή με νέα δεδομένα, τα οποία θα τον οδηγούσαν στην περαιτέρω τροποποίηση των θεωριών του.

Ο συνειρμικός εξαναγκασμός επιβεβαίωσε στον Freud ότι κάποια πράγματα ξεχνιούνται εάν κάποιος δεν επιθυμεί να τα θυμάται, επειδή είναι επώδυνα, άσχημα και απεχθή, αντίθετα με τα ήθη και έθιμα. Αυτή η διαδικασία, το ξέχασμα, επαναλήφθηκε μπροστά του κατά την διάρκεια της θεραπείας· θα ανακάλυπτε πως η Elisabeth δεν ήθελε να θυμάται, ότι υπήρχε μια δύναμη που αντιτίθεται στην αναμνημόνευση. Έτσι, ο Freud  ανακάλυψε την αντίσταση, έναν θεμέλιο λίθο για την ψυχανάλυση. Εκείνο που την ώρα του τραύματος είχε ευνοήσει την λήθη, τώρα ευνοεί (και δημιουργεί) την αντίσταση: υπήρχε ένα παιχνίδι δυνάμεων, μια σύγκρουση μεταξύ της επιθυμίας να θυμηθεί και της επιθυμίας να ξεχάσει. Τότε όμως, εάν ίσχυε αυτό, ο εξαναγκασμός δεν ήταν πλέον δικαιολογημένος, διότι θα συναντούσε πάντα την αντίσταση. Θα ήταν καλύτερο για τον ασθενή να μιλήσει και να μιλήσει ελεύθερα. Με αυτόν τον τρόπο, μια νέα θεωρία, η θεωρία της αντίστασης, οδηγεί σε μια καινούργια τεχνική, την τεχνική του ελεύθερου συνειρμού που ταίριαζε καλύτερα στην ψυχανάλυση και η οποία εισήχθη ως τεχνική προϋπόθεση λαμβάνοντας την μορφή του βασικού κανόνα.

Με το νέο τεχνικό εργαλείο, τον ελεύθερο συνειρμό, θα ανακαλυφθούν καινούργιοι παράγοντες· κατά συνέπεια, η θεωρία του τραύματος και εκείνη των αναμνήσεων παραχωρούν την θέση τους στην θεωρία της σεξουαλικότητας. Η σύγκρουση δεν αφορά αποκλειστικά ανάμεσα στην αναμνημόνευση και την λήθη, αλλά και ανάμεσα σε ενορμητικές δυνάμεις (τις επιθυμίες) και δυνάμεις απώθησης.

Από αυτό το σημείο και μετά, οι ανακαλύψεις πολλαπλασιάζονται: η παιδική σεξουαλικότητα, το οιδιπόδειο σύμπλεγμα, το ασυνείδητο με τους κανόνες και τα περιεχόμενά του, η θεωρία της μεταβίβασης κλπ. Σε ένα τέτοιο νέο περιβάλλον ανακαλύψεων, εμφανίζεται η ερμηνεία ως το θεμελιώδες τεχνικό εργαλείο και αυτό βρίσκεται σε πλήρη αρμονία με τις νέες υποθέσεις. Στον  συνειρμικό εξαναγκασμό και την καθαρτική μέθοδο δεν υπήρχε καμία ανάγκη για ερμηνεία αφού η στόχευση αφορούσε αποκλειστικά στην επάνοδο της ανάμνησης. Τώρα, τα πράγματα ήταν διαφορετικά· τώρα, ήταν απαραίτητο να δοθούν στο άτομο ακριβείς πληροφορίες για τον εαυτό του και για ό,τι του συνέβαινε και ό,τι αγνοούσε, προκειμένου ο ασθενής να καταφέρει να κατανοήσει την δική του ψυχική πραγματικότητα· την εργασία αυτήν αποκαλούμε ερμηνεία.

Με άλλα λόγια, κατά την διάρκεια της πρώτης δεκαετίας του 20^ου αιώνα, η θεωρία της αντίστασης επεκτάθηκε ιδιαίτερα προς δύο κατευθύνσεις: από την μια πλευρά, ανακαλύφθηκε το ασυνείδητο (εκείνο που απωθήθηκε), με τους νόμους του (συμπύκνωση, μετάθεση) και από την άλλη, εμφανίστηκε η θεωρία της μεταβίβασης, ένας ακριβής τρόπος προσδιορισμού της σχέσης ιατρού-ασθενούς, καθώς η αντίσταση πάντα εμφανίζεται με όρους μεταβίβασης στην σχέση του ασθενούς με τον ιατρό του.

Οι πρώτες ενδείξεις για την ανακάλυψη της μεταβίβασης, όπως θα δούμε στο κεφάλαιο 7, βρίσκονται στις Μελέτες για την Υστερία (Freud, 1895)· επίσης, στον επίλογο της Ντόρα, (που γράφτηκε τον Ιανουάριο του 1901 και δημοσιεύτηκε το 1905 ως το «Απόσπασμα από μια Περίπτωση Υστερίας»), ο Freud ήδη κατανοεί το φαινόμενο της μεταβίβασης σχεδόν στην ολότητά του. Ακριβώς από αυτήν την στιγμή και έπειτα η νέα θεωρία αρχίζει να επηρεάζει την τεχνική και αυτό αποτυπώνεται στο "Recommendations to Physicians Practising Psychoanalysis" (1912e)[10]  και "On Beginning the Treatment" (1913c)[11], έργα που είναι σύγχρονα με "The Dynamics of Transference" (1912b)[12].

Η άμεση επίπτωση της θεωρίας της μεταβίβασης στην τεχνική είναι μια αναδιαμόρφωση της αναλυτικής σχέσης που ορίζεται τώρα με αυστηρούς και σαφείς όρους. Όπως θα δούμε αργότερα, το πλαίσιο δεν είναι τίποτα περισσότερο από την ανταπόκριση της τεχνικής σε εκείνο που ο Freud είχε κατανοήσει νωρίτερα στο επίπεδο της κλινικής πράξης, στην συγκεκριμένη σχέση μεταξύ αναλυτή και αναλυόμενου. Για να μπορέσει να εκδηλωθεί η μεταβίβαση με σαφήνεια και να αναλυθεί, πρέπει ο ιατρός να είναι σαν καθρέφτης, όπως είπε ο Freud το 1912, αντανακλώντας μόνο εκείνο που φανερώνεται (σήμερα θα λέγαμε εκείνο που προβάλλει ο ασθενής). Όταν ο Freud έγραψε τις «Συστάσεις», η belle époque της τεχνικής – κατά την διάρκεια της οποίας είχε προσκαλέσει τον «Άνθρωπο με τα Ποντίκια» για παστό και τσάι (Freud 1909d) – είχε περάσει ανεπιστρεπτί.

Σε αυτό το σημείο κατανοούμε καλύτερα την αρμονία μεταξύ θεωρίας και τεχνικής· ο ιατρός δεν θα πρέπει να δείχνει τίποτα από τον εαυτό του στον ασθενή. Χωρίς να επιτρέπει στον εαυτό του να αναμιγνύεται στην μεταβίβαση, θα περιορίζεται στο να επιστρέφει στον ασθενή αποκλειστικά εκείνο που ο τελευταίος έχει τοποθετήσει πάνω στον δεκτικό καθρέφτη της τεχνικής του. Γι’ αυτό, ο Freud αναφέρει (1915a), εξετάζοντας την ερωτική μεταβίβαση, πως η ανάλυση θα έπρεπε να εξελίσσεται σε ένα κλίμα αποχής και εγκράτειας· αυτό επιβεβαιώνει την θεμελιώδη αλλαγή της τεχνικής στην δεύτερη δεκαετία του 20^ου αιώνα. Χωρίς την θεωρία της μεταβίβασης, δεν θα υπήρχε λόγος για τις συγκεκριμένες συστάσεις, οι οποίες είναι εντελώς περιττές για την καθαρτική μέθοδο ή την πρωτόγονη ψυχανάλυση του συνειρμικού εξαναγκασμού. Εδώ ξαναβλέπουμε την μοναδική αλληλεπίδραση μεταξύ θεωρίας και τεχνικής που χαρακτηρίζει την ψυχανάλυση.

Ασχοληθήκαμε με την θεωρία της μεταβίβασης αρκετά λεπτομερώς επειδή αποκαλύπτει με σαφή τρόπο την θέση που αναπτύσσουμε. Καθώς ο Freud αντιλαμβανόταν την μεταβίβαση, την ένταση, την πολυπλοκότητα και το αυθόρμητο της εμφάνισής της (αν και το τελευταίο μπορεί να αμφισβητηθεί), επιβάλλεται μια ριζική αλλαγή στο πλαίσιο. Το χαλαρό πλαίσιο που εφήρμοσε στον  «Άνθρωπο με τα Ποντίκια» μπορούσε να περιλαμβάνει τσάι, σάντουιτς και παστό, καθώς ο Freud αγνοούσε ακόμα την ένταση της επαναστατικότητας και της αντιπαλότητας που υπάρχουν στην πατρική μεταβίβαση (βλέπε, David Rosenfeld 1980, Mahony 1986, που αναλύουν το θέμα λεπτομερέστερα).

Η τροποποίηση του πλαισίου, που γίνεται αυστηρότερο εξαιτίας της θεωρίας της μεταβίβασης, επιτρέπει στην συνέχεια μεγαλύτερη ακρίβεια στην εκτίμηση του φαινομένου, καθώς ένα αυστηρότερο και σταθερότερο πλαίσιο αποτρέπει την νόθευσή του και καθίσταται καθαρότερο και διαυγέστερο.

Ήταν για μια αργή διεργασία που συνεχίστηκε και μετά τον Freud. Αρκεί να ξαναδιαβάσουμε το ιστορικό του Richard που ανέλυσε η Melanie Klein το 1941, για να την δούμε να βελτιώνει την τεχνική της ύστερα από ένα συμβάν κατά το οποίο φτάνει με ένα δώρο για τον εγγονό της και συνειδητοποιεί πως ο μικρός ασθενής αντιδρά με φθόνο, ζήλεια και διωκτικά συναισθήματα (Συνεδρία 76^η, Περιγραφή της Ανάλυσης ενός Παιδιού, 1961). Η αναλύτρια αντιλαμβάνεται ότι έκανε ένα λάθος και αναγνωρίζει πως δεν πρέπει κανείς να κάνει κάτι τέτοιο. Ήταν η μακρά αλληλεπίδραση μεταξύ κλινικής πράξης και θεωρίας που οδήγησε το πλαίσιο να γίνει αυστηρότερο και κατ’ επέκταση ορθότερο και πιο αξιόπιστο.

Εξετάσαμε την αλληλεπίδραση ανάμεσα στην θεωρία και την τεχνική διότι μας βοηθάει να κατανοήσουμε την σπουδαιότητα της ταυτόχρονης μελέτης αμφότερων των πεδίων και να επιβεβαιώσουμε πως μία ικανοποιητική ψυχαναλυτική εκπαίδευση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει αυτήν την σημαντική πλευρά της δουλειάς μας, όπου δηλαδή, υπόθεση και πράξη απαρτιώνονται αρμονικά.

1.5       Θεωρία, τεχνική και ηθική/δεοντολογία

Ο Freud έλεγε συχνά ότι η ψυχανάλυση είναι μια θεωρία της προσωπικότητας, μια μέθοδος ψυχοθεραπείας και ένα εργαλείο επιστημονικής έρευνας· ήθελε να τονίσει πως λόγω μιας ειδικής συνθήκης που αποτελεί εσωτερικό συστατικό της δουλειάς μας, η μέθοδος έρευνας συμπίπτει με την θεραπευτική διαδικασία διότι στον βαθμό που κανείς γνωρίζει τον εαυτό του μπορεί να τροποποιήσει την προσωπικότητά του, δηλαδή να θεραπεύσει τον εαυτό του. Αυτό δεν ισχύει απλώς ως φιλοσοφική αρχή, αλλά αποτελεί παράλληλα και ένα εμπειρικό στοιχείο της φροϋδικής έρευνας. Δεν θα όφειλε να είναι έτσι αλλά, στην πραγματικότητα, η σπουδαία ανακάλυψη του Freud – ότι ανακαλύπτοντας συγκεκριμένες εσωτερικές καταστάσεις (τραύματα, αναμνήσεις ή συγκρούσεις), τα συμπτώματα της ασθένειας τροποποιούνται και η προσωπικότητα εμπλουτίζεται, διευρύνεται και αναδιοργανώνεται. Μια τέτοια ιδιότυπη συνθήκη συνενώνει σε μία μόνη πράξη την θεραπευτική διαδικασία και την έρευνα, όπως δείχνει η παρουσίαση της Hanna Segal (1962) στο Συμπόσιο πάνω στους Ιαματικούς Παράγοντες στο Συνέδριο του Εδιμβούργου. Ο Bleger (1971), ερευνώντας την ψυχολογική συνέντευξη ασχολήθηκε και αυτός με το ίδιο θέμα.

Όπως υπάρχει η αυστηρή σχέση ανάμεσα στην ψυχαναλυτική θεωρία και τεχνική και την έρευνα, ομοίως, κατά τον ίδιο μοναδικό τρόπο, προκύπτει και η σχέση μεταξύ ηθικής (δεοντολογίας) και τεχνικής στην ψυχανάλυση. Μάλιστα, μπορούμε να πούμε πως η δεοντολογία αποτελεί ένα κομμάτι της τεχνικής, ή, αλλιώς, εκείνο που δίνει νόημα και συνοχή στις τεχνικές νόρμες της ψυχανάλυσης είναι οι ρίζες της στην ηθική. Η δεοντολογία απαρτιώνεται στην επιστημονική θεωρία της ψυχανάλυσης όχι απλώς ως απλή ηθική έννοια αλλά ως αναγκαιότητα της κλινικής πράξης.

Στην ψυχανάλυση, μια αποτυχία στο επίπεδο της δεοντολογίας οδηγεί αναπόφευκτα σε αποτυχία σε επίπεδο τεχνικής καθώς οι βασικές αρχές της, ειδικά εκείνες που δομούν το πλαίσιο, βασίζονται στις ηθικές έννοιες της ισότητας, του σεβασμού και της αναζήτησης της αλήθειας. Η αποσύνδεση θεωρίας και πράξης συνιστά πάντοτε λάθος αλλά στην ψυχανάλυση είναι δύο φορές λάθος αφού καταστρέφει το εργαλείο της δουλειάς μας. Σε άλλες ειδικότητες είναι, μέχρι ενός σημείου, εφικτό να γίνεται αποδεκτή η αποσύνδεση επαγγέλματος και προσωπικής ζωής, αλλά αυτό είναι αδύνατο για τον αναλυτή.

Κανείς δεν θα προσποιηθεί ότι ο αναλυτής δεν έχει αποτυχίες, αδυναμίες, αμφισημίες ή ασυνέχειες, αλλά θα πρέπει να είναι ικανός να τα αποδέχεται όλα σε μεγάλο βάθος λαμβάνοντας υπ’ όψιν την μέθοδο, την αλήθεια και τον ασθενή. Ο αναλυτής διαθέτει το δικό του ασυνείδητο, την δική του προσωπικότητα ως εργαλείο δουλειάς· άλλωστε, αυτός είναι ο λόγος που η σχέση μεταξύ δεοντολογίας και τεχνικής γίνεται τόσο πιεστική και αδιαχώριστη.

Μία από τις αρχές που πρότεινε ο Freud, που είναι ταυτόχρονα τεχνική, θεωρητική και δεοντολογική, είναι πως οφείλουμε να μην ενδώσουμε στην furor curandis[13]· σήμερα γνωρίζουμε ότι αναμφίβολα κάτι τέτοιο αποτελεί πρόβλημα της αντιμεταβίβασης. Ωστόσο, αυτή η αρχή δεν επηρεάζει εκείνο που μόλις είπα, διότι δεν πρέπει να ξεχνάμε την προειδοποίηση του Freud, που αναφέρεται σε κάτι διαφορετικό από την επιθυμία για θεραπεία όταν αυτό σημαίνει ολοκλήρωση του εγχειρήματος. (Πιο κάτω θα μιλήσω για την πρόταση του Bion το 1967 πως ο αναλυτής εργάζεται «χωρίς ανάμνηση και χωρίς επιθυμία», καθώς και για την «επιθυμία του αναλυτή» που εισήγαγε ο Lacan το 1958.)

Το furor curandis μας οδηγεί πίσω στην δεοντολογία, διότι η προειδοποίηση του Freud δεν είναι τίποτα περισσότερο από την εφαρμογή μιας γενικότερης αρχής, του κανόνα της αποχής. Η ανάλυση, διαβεβαιώνει ο Freud, πρέπει να προχωράει σε κλίμα στέρησης, ματαίωσης και αποχής. Αυτός ο κανόνας μπορεί να γίνει αντιληπτός με πολλούς τρόπους, αλλά σε κάθε περίπτωση, κανείς δεν θα αμφισβητήσει ότι ο Freud εννοεί πως ο αναλυτής δεν μπορεί δώσει στον ασθενή άμεσες ικανοποιήσεις, διότι εάν συμβεί αυτό, η διαδικασία οδηγείται σε ακινητοποίηση, παίρνει λάθος στροφή, διαστρεβλώνεται. Από άλλη προσέγγιση, μπορούμε να πούμε ότι η άμεση ικανοποίηση στερεί από τον ασθενή την δυνατότητα της συμβολοποίησης. Τώρα, ο κανόνας της αποχής, που αποτελεί τεχνικό στοιχείο της ανάλυσης, συνιστά δεοντολογική νόρμα για τον αναλυτή. Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός πως η τεχνική αρχή του να μην δίνει κανείς άμεση ικανοποίηση στον αναλυόμενο συνεπάγεται την ηθική αρχή που λέει ότι δεν δεχόμαστε τις ικανοποιήσεις που εκείνος ενδέχεται να μας προσφέρει. Έτσι, όπως δεν μπορούμε να ικανοποιήσουμε, για παράδειγμα, την περιέργεια του ασθενούς, δεν μπορούμε και εμείς να ικανοποιούμε την δική μας. Από την σκοπιά του αναλυτή, εκείνο που λέει ο αναλυόμενος περιλαμβάνει μόνο συνειρμούς, στο βαθμό που ικανοποιεί τον βασικό κανόνα· επίσης, οι συνειρμοί που κάνει ο ασθενής μπορούν να εξεταστούν μόνο ως πληροφορίες που αφορούν την περίπτωσή του.

Αυτό που μόλις είπαμε, καλύπτει το πρόβλημα της επαγγελματικής εμπιστευτικότητας και την επανακαθορίζει με πιο αυστηρό, πιο έντονο τρόπο, ενώ για τον αναλυτή μετατρέπεται σε μια πλευρά του κανόνα της αποχής. Στον βαθμό που ο αναλυτής μπορεί να θεωρήσει εκείνο που λέει ο αναλυόμενος μονάχα ‘υλικό’, ο αναλυόμενος ποτέ δεν τον πληροφορεί για τίποτα· ο αναλυτής δεν μπορεί να αποκαλέσει τίποτα απ’ όσα λέει ο αναλυόμενος λεγόμενά του, διότι ο αναλυόμενος έχει προσφέρει μονάχα το δικό του υλικό, κάτι που είναι, εξ ορισμού, εκείνο που μας παρέχει πληροφορίες για τον εσωτερικό του κόσμο (και όχι τον εξωτερικό).

Ελευθέρως πλέουσα προσοχή[14] σημαίνει να παραλαμβάνει [ο αναλυτής] με τον ίδιο τρόπο όλους τους συνειρμούς του ασθενούς· στον βαθμό που ο αναλυτής προσπαθεί να αποκτά από αυτούς πληροφορίες που δεν είναι σχετικές με την αναλυτική κατάσταση, τότε δεν ενεργεί σωστά, αφού τότε θα έχει μετατραπεί σε ένα (ίσως διαστροφικό) ηδονοβλεπτικό παιδί. Επιπλέον, η εμπειρία δείχνει πως όταν έχει διαταραχθεί η πλέουσα προσοχή, τότε συνήθως, έχει επενεργήσει κάποια προβολή του ασθενούς. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, η διαταραχή που συμβαίνει στον αναλυτή, θα πρέπει να θεωρείται πρόβλημα της αντιμεταβίβασής του ή  προβλητική αντι-ταύτιση, εάν ακολουθήσουμε τον Grinberg (πχ 1963).

Αυτό που μόλις περιγράψαμε, δεν αποτελεί απλώς μια αρχή σε επίπεδο τεχνικής και συμπεριφοράς, αλλά είναι, παράλληλα, και ένα λογικό μέτρο ψυχικής υγιεινής για την προστασία του αναλυτή. Όπως λέει ο Freud στο κείμενο “'Wild' Psychoanalysis”[15] (1910k), δεν έχουμε το δικαίωμα να κρίνουμε τους συναδέλφους μας (και άλλους τρίτους γενικά) μέσα από τα όσα μάς μεταφέρουν οι ασθενείς, τα οποία, πάντοτε, πρέπει να τα ακούμε με θετική και κριτική αμφιβολία. Με άλλα λόγια, και αυτό είναι απολύτως λογικό, ό,τι και αν λέει ο ασθενής αποτελεί γνώμη, και όχι δεδομένο. Είναι προφανές πως είναι πολύ δύσκολο να εγκαθιστά κανείς και να διατηρεί στην πράξη την συγκεκριμένη στάση, αλλά θεωρώ ότι όσο καλύτερα το κατανοούμε, τόσο ευκολότερο θα το πετυχαίνουμε. Η θεμελιώδης νόρμα είναι, άλλη μια φορά, ο κανόνας της αποχής: στον βαθμό που η πληροφορία δεν παραβιάζει τον κανόνα της αποχής και εγκράτειας, είναι σχετική και αποτελεί απλώς υλικό· αν όχι, τότε ο κανόνας της αποχής έχει παραβιαστεί. Μερικές φορές, ο αναλυτής δεν διαθέτει άλλο μέσο από την δική του διαίσθηση καθώς και την αντιμεταβίβασή του που είναι εκείνη που μπορεί να τον βοηθήσει σε αυτήν την δύσκολη διάκριση.

Η αρχή που μόλις διατυπώθηκε, δεν πρέπει να λειτουργεί απόλυτα και άκαμπτα. Κάποιες γενικές πληροφορίες που ενδέχεται να μας δώσει ο ασθενής μπορούν να γίνουν αποδεκτές έμμεσα ως πληροφορίες χωρίς να παραβιάζουμε τους όρους της δουλειάς μας (για παράδειγμα, ο αναλυόμενος μας λέει πως το ασανσέρ δεν δουλεύει). Επίσης,  ενδέχεται να υπάρχουν αποκλίσεις που δεν αποτελούν λάθος στον βαθμό που αποτελούν μέρος του πολιτισμικού πλαισίου, και αυτού του είδους η ανταλλαγή δεν σημαίνει ότι διαταράσσεται η γενική εξέλιξη της διαδικασίας. Όμως, ο βασικός κανόνας παραμένει: ο αναλυτής δεν δικαιούται να κάνει καμία παρέμβαση, εάν κάνοντάς το παραβιάζει τον κανόνα της αποχής.



(η μετάφραση έγινε από την αγγλική έκδοση: The Fundamentals of Psychoanalytic Technique, H.R.Etchegoyen, Karnac Books, 2005)

---

[1] [… moral treatment, Σ.τ.Μ.]

[2] «Η ψυχαναλυτική διαδικασία του Freud»

[3] «Περί Ψυχοθεραπείας»

[4] «Ψυχική Θεραπεία»

[5] Η Υγεία

[6] […Associative coercion, Σ.τ.Μ.]

[7] Ο Ιατρικός Τύπος της Βιέννης

[8] [ontoanalysis, Daseinanalyse, Σ.τ.Μ.]

[9] «Ψυχολογία του Εγώ και οι Τεχνικές της Επιπτώσεις»

[10] «Συστάσεις προς τους Ιατρούς που ασκούν την Ψυχανάλυση» (1912)

[11] «Περί της Έναρξης της Θεραπείας» (1913)

[12] «Τα Δυναμικά της Μεταβίβασης» (1912)

[13] [πάση θυσία θεραπεία, μανία για θεραπεία, Σ.τ.Μ.]

[14] Free floating attention

[15] «Άγρια Ψυχανάλυση»

Καρκίνος του μαστού: Μια απόπειρα προσέγγισης των ψυχολογικών παραμέτρων που επηρεάζονται από την διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου

Μπουρνάκας Αλέξης

Ψυχίατρος – Ψυχοθεραπευτής

Σήμερα έχουμε ήδη μιλήσει για διάφορα πολύ ενδιαφέροντα ζητήματα που αφορούν τον καρκίνο του μαστού, κατά κύριο λόγο στις γυναίκες.

Η παρούσα ομιλία θα επιχειρήσει να επικεντρωθεί εν συντομία στην ψυχική πλευρά του θέματος που εξετάζουμε.

Χωρίς να υποστηρίζουμε ότι άλλες μορφές καρκίνου δεν είναι σοβαρές ή ότι δεν επηρεάζουν την ψυχολογική κατάσταση του ατόμου, η γυναίκα που διαγιγνώσκεται με καρκίνο του μαστού βρίσκεται αντιμέτωπη με μια ιδιαίτερη κατάσταση. Εκείνο που απειλείται είναι το όργανο που αποτελεί, θα λέγαμε χωρίς υπερβολή, το κατ’ εξοχήν χαρακτηριστικό της γυναίκας: το στήθος. Η ψυχολογική σημασία του στήθους είναι τεράστια και για αυτό ο καρκίνος του μαστού προκαλεί (ή απειλεί να προκαλέσει) ένα μείζον ψυχικό τραύμα, πέραν του σωματικού.

Η σημασία του στήθους για την γυναίκα αλλάζει φυσικά ανάλογα με την ηλικία της. Σε μια νέα κοπέλα, είναι ένα σημείο με σημαντικές ψυχικές επενδύσεις που σχετίζονται με ζητήματα φύλου, ταυτότητας, και αυτοπεποίθησης. Στην γυναίκα που έχει γίνει μητέρα, το στήθος είναι το όργανο που συμβολίζει εκείνο που έχει δώσει τροφή, ζεστασιά και ηρεμία στο μωρό της. Μέσω του στήθους άλλωστε, εγκαθίσταται η πρώτη σχέση μεταξύ βρέφους και μητέρας. Στις γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, το στήθος, αν και δεν παίζει πλέον αντικειμενικά πρωτεύοντα ρόλο, δεν χάνει ποτέ την σημαντικότητά του.

Έτσι, οι αναγκαίες θεραπευτικές παρεμβάσεις που θα γίνουν (μερική ή ολική μαστεκτομή, ακτινο- και χημειοθεραπείες), δημιουργούν ταυτόχρονα μια σειρά από ψυχικές καταστροφές που συνδέονται με την συνειδητή, αλλά κυρίως την ασυνείδητη, σημασία που έχει το στήθος για την συγκεκριμένη γυναίκα.

Η γυναίκα είναι αναγκασμένη να αποδεχτεί έναν ακρωτηριασμό που ακόμα και σε ψυχικά γερές γυναίκες θα προκαλέσει κλυδωνισμούς.

Εδώ λοιπόν είναι σημαντικό, ο θεράπων ιατρός να λαμβάνει υπ’ όψιν την ιδιαιτερότητα της κατάστασης. Καθώς ο ίδιος είναι επιφορτισμένος με μια πληθώρα ιατρικών προβλημάτων ενώ συχνά αναλαμβάνει και πολλαπλούς κανονιστικούς ρόλους, δεν ενδείκνυται να είναι αυτός που θα επιχειρήσει την ψυχολογική στήριξη της ασθενούς του, έστω και αν εκείνη του το ζητήσει επειδή η θεραπεία θα διαρκέσει για πολύ καιρό, και αρκετές γυναίκες θα χρειαστούν ψυχολογική στήριξη είτε από την αρχή είτε κατά την πορεία.

Η αντίδραση της ασθενούς στην διάγνωση ποικίλει. Εξαρτάται από μια σειρά παραγόντων που σχετίζονται με την προσωπικότητα, το χαρακτήρα, την ηλικία, το μορφωτικό επίπεδο, την οικογενειακή κατάσταση κα.

Ανάλογα με το εάν διευκολύνει ή όχι την θεραπευτική αντιμετώπιση, μπορούμε να κατατάξουμε την αντίδραση αυτή σε ωφέλιμη και μη ωφέλιμη.

·         Σε ακραία αρνητικές περιπτώσεις, η ασθενής και το περιβάλλον της θα κάνουν, αυτό που αποκαλούμε, άρνηση της ασθένειας. Γυναίκες με ιδιαίτερα ευάλωτο ψυχισμό, ή με σοβαρές ψυχικές παθήσεις (κυρίως ψυχώσεις ή βαριές μεθοριακές καταστάσεις) είναι υποψήφιες για τέτοιου τύπου αντιδράσεις.

·         Οι υπόλοιπες, συνήθως θα καταφέρουν να αντέξουν τα δυσάρεστα νέα σε πρώτο χρόνο και θα μπορέσουν, μαζί με τον θεράποντα ιατρό, να κάνουν τα πρώτα βήματα στην θεραπεία.

Για τις περισσότερες γυναίκες, το δυσκολότερο κομμάτι αρχίζει μετά την παρέλευση των πρώτων σταδίων της θεραπείας.

Θα μπορούσαμε να δημιουργήσουμε τις παρακάτω αδρές κατηγορίες ψυχολογικών αντιδράσεων. 

1.         Συχνές είναι οι αγχώδεις αντιδράσεις που όταν είναι έντονες μπορεί να χρειαστούν ειδική αντιμετώπιση.

2.         Ενίοτε, η κατάσταση είναι βαρύτερη εξ αρχής, οπότε εμφανίζεται ένα κλινικό σύνδρομο με στοιχεία κατάθλιψης. Ορισμένες φορές όμως, μπορεί να εκδηλωθεί με το αντίθετο προσωπείο, αυτό της μανίας. Αμφότερες θα γίνουν σχετικά εύκολα αντιληπτές, ακόμα και από τον μη ειδικό αφού η συνεργασιμότητα θα επηρεαστεί αρνητικά.

3.         Ενδιαφέρουσα είναι η περίπτωση που η ασθενής υιοθετεί μια επίμονη στάση μόνωσης του συναισθήματος. Ενώ συνεργάζεται στην θεραπεία, ψυχολογικά διαπιστώνουμε μια συμπεριφορά με κεντρικό χαρακτηριστικό ένα σύνθημα: «Εντάξει, πέρασε! Πρέπει να το ξεχάσω και να συνεχίσω». Αν και φαινομενικά, η γυναίκα αυτή μπορεί να παρουσιάζεται υγιής και να συνεχίζει κανονικά την ζωή της, μέσα της υπάρχει εκείνο που θα ονομάσω «ένας θάνατος χωρίς πένθος». Εδώ βρίσκεται η μόνωση του συναισθήματος που δεν είναι τίποτα περισσότερο από έναν αμυντικό μηχανισμό, με αρνητικές επιπτώσεις. Η γυναίκα γίνεται συναισθηματικά ρηχή και ψυχρή. Μπορεί να δείχνει δραστήρια αλλά η ίδια γνωρίζει ότι δεν αποκομίζει βαθύτερη ευχαρίστηση από τις δραστηριότητες που αναλαμβάνει. Όταν το περιβάλλον δεν είναι ιδιαίτερα παρατηρητικό, αυτή η κατάσταση μπορεί να χρονίσει αλλά μια πιθανή υποτροπή του καρκίνου μπορεί να οδηγήσει στην αιφνίδια κατάρρευση του ψυχισμού που τότε αποκαλύπτεται ότι λειτουργούσε οριακά. Το ίδιο μπορεί να συμβεί εάν η ασθενής αντιμετωπίσει ταυτόχρονα ψυχοπιεστικές συνθήκες προερχόμενες από διαφορετικές κατευθύνσεις. Με άλλα λόγια, η συνθήκη κατά την οποία δεν πενθείται εκείνο που οφείλουμε να πενθήσουμε (διότι κάτι χάθηκε), μας κάνει ευάλωτους. Δεν διαθέτουμε τις αναγκαίες εφεδρείες, που επανακτούμε όταν επιτρέπουμε στον εαυτό μας να πενθήσει υγιώς. Προσοχή λοιπόν στην τακτική των «θετικών σκέψεων» που όταν γίνονται με έναν μηχανιστικό ή ψυχαναγκαστικό τρόπο, βλάπτουν τον ψυχισμό περισσότερο απ’ ό,τι τον ωφελούν.

4.         Τέλος, η καλύτερη εκδοχή είναι εκείνη, όπου η γυναίκα θα μπορέσει, όταν είναι κατάλληλος ο χρόνος, να πενθήσει το στήθος που έχασε και να κάνει μια σταδιακή προσπάθεια να συμφιλιωθεί με την νέα κατάσταση. Είναι φανερό πως εδώ το επίθετο «καλύτερη» δεν σημαίνει «ευχάριστη». Όπως κάθε πένθος για πρόσωπα στον εξωτερικό κόσμο, έτσι και το εσωτερικό πένθος αποτελεί μια επώδυνη διαδικασία που απαιτεί χρόνο και ψυχική προσπάθεια.

Με βάση τα παραπάνω, προκύπτει αυτονόητα, ότι θα ήταν ωφέλιμο για την ασθενή να έχει την μέγιστη δυνατή βοήθεια σε αυτό που αντιμετωπίζει. Από την μία, στο σωματικό επίπεδο, τα πράγματα, αν και δεν είναι εύκολα, είναι τουλάχιστον αρκετά συγκεκριμένα. Από την άλλη, στο ψυχικό επίπεδο, η στήριξη μπορεί να παίξει κρίσιμο ρόλο. Είναι άλλωστε γνωστό ότι όπως και σε όλες (ή τουλάχιστον τις περισσότερες) σωματικές ασθένειες, η πρόγνωση βελτιώνεται ανάλογα με την ψυχική διάθεση του ασθενούς. Το ίδιο ισχύει και αντίστροφα, και πιθανώς, δεν είναι τυχαίες κάποιες εκφράσεις που έχουμε στην γλώσσα μας και συσχετίζουν την παρατεταμένη κακή ψυχική υγεία με την εμφάνιση (ή υποτροπή) του καρκίνου.

Επομένως, ο θεράπων ιατρός, οφείλει να εκτιμήσει τις ψυχικές δυνατότητα της γυναίκας  με την οποία θα συνεργαστεί για πολύ καιρό.

Υπάρχουν λοιπόν περιπτώσεις όπου είναι προτιμότερο να ζητήσει βοήθεια από κάποιον άλλον, που θα έχει αποστολή να αναλάβει εκείνα τα ζητήματα που άπτονται της ψυχικής σφαίρας. Τέτοιες είναι, εάν κρίνει ότι

1-     ο ίδιος δεν διαθέτει αρκετή εμπειρία να κάνει μια τέτοια εκτίμηση

2-     όταν αντιλαμβάνεται πως το άτομο είναι κάπως εύθραυστο ή

3-     όταν καταλαβαίνει ότι το περιβάλλον της ασθενούς δυσκολεύει την δική του εργασία

Μια τέτοια οργανωμένη αντιμετώπιση, θα αυξήσει σίγουρα την συνεργασία της ασθενούς και του περιβάλλοντος και, ενδεχομένως, θα βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής προσπάθειας.

Στο επίπεδο της ψυχολογικής στήριξης, μάλλον δεν μπορούν να δοθούν αυτό που θα λέγαμε «γενικές οδηγίες», αφού η κάθε περίπτωση είναι διαφορετική και επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως αναφέρθηκε νωρίτερα.

Πιο προφανή είναι εκείνα που καλό είναι να αποφεύγονται και όπως αναφέρθηκαν νωρίτερα είναι η «άρνηση», η «φυγή στην υγεία», και η «μόνωση του συναισθήματος». Φυσικά, είναι αλήθεια ότι ο καθένας μας, πάντοτε θα αντιδράσει σε μια δυσκολία με τον καλύτερο τρόπο που μπορεί. Κανείς δεν θέλει να βλάψει τον εαυτό του. Επειδή όμως πρόκειται για μια ιδιαίτερα δύσκολη δοκιμασία, καλό είναι να αναγνωρίζουμε ότι κάτω από πιεστικές συνθήκες οι περισσότεροι αγχώνονται και αντιδρούν εσφαλμένα.

Είναι σίγουρο ότι σήμερα, η ιατρική επιστήμη διαθέτει αρκετά μέσα ώστε να υπάρχει θετική πρόγνωση για πολλές περιπτώσεις. Υπάρχει λοιπόν περιθώριο αισιοδοξίας, έστω και αν σε πρώτο χρόνο, το άκουσμα της λέξης «καρκίνος» τρομάζει. Αυτό, έχει σημασία να τονιστεί, διότι επιτρέπει εσωτερικά να κινητοποιηθούν εκείνες οι ψυχικές δυνάμεις που θα οδηγήσουν στην καλύτερη δυνατή προσαρμογή.

Σημαντικό είναι να ενισχυθούν, κατά το δυνατόν, οι θετικές πλευρές της προσωπικότητας και οι σχέσεις εκείνες που βασίζονται σε βαθιά συναισθήματα ώριμης αγάπης και πραγματικής φροντίδας.

Σήμερα, στα μεγάλα αστικά κέντρα, υπάρχουν κατά κανόνα ομάδες υποστήριξης αποτελούμενες από άλλες γυναίκες που ήρθαν αντιμέτωπες με την νόσο και βοηθούν σε πολλούς τομείς.

Εάν χρειαστεί η παρέμβαση του ψυχιάτρου, καλό είναι να μην καθυστερήσει η παραπομπή. Σε κάποιο βαθμό, οι ψυχικές ασθένειες μοιάζουν με τον καρκίνο, αφού όταν παραμείνουν για πολύ καιρό χωρίς θεραπεία, διηθούν τις υγιείς πλευρές της προσωπικότητας και η αντιμετώπισή τους γίνεται όλο και δυσκολότερη.

Στο ψυχιατρικό επίπεδο, η άμεση αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα κατάλληλα φάρμακα στις βαρύτερες περιπτώσεις ενώ στις ελαφρότερες, ανάλογα με τις συνθήκες, θα βοηθήσουν υποστηρικτικές και γνωσιακού τύπου παρεμβάσεις.  

Η ψυχοθεραπεία ενδείκνυται εφ’ όσον το επιθυμεί η ασθενής και ο ειδικός κρίνει ότι κάτι τέτοιο μπορεί να βοηθήσει είτε την ασθενή είτε κάποιο σημαντικό άτομο στο περιβάλλον της.

Επίλογος:

Ως ιατροί γνωρίζουμε ότι η επιστήμη μας έχει κάνει προόδους και υπάρχουν θετικές προοπτικές εκεί που παλιότερα είμασταν ανήμποροι. Ως ασθενείς, οφείλουμε να υπερβούμε τις προκαταλήψεις και τους φόβους μας σχετικά με την ασθένεια και την θεραπεία.  

Τρίπολη, Φεβρουάριος 2017

ΆΝΟΙΑ: [β’ μέρος] Διαφορική διάγνωση – Θεραπεία - Πρόγνωση

Συνεχίζοντας την ανάπτυξη του θέματος Άνοιες θα ασχοληθούμε στο παρόν άρθρο με τα ζητήματα που αφορούν την Διαφορική Διάγνωση, την Θεραπεία και την Πρόγνωση.

Διαφορική Διάγνωση:

Αυτή περιλαμβάνει ουσιαστικά – σε κλινικό επίπεδο – τον αποκλεισμό κάποιων οξέων οργανικών καταστάσεων που προκαλούν ψυχικές διαταραχές (κάτι που γενικά είναι εύκολο και προκύπτει από μια προσεκτική λήψη του ιατρικού ιστορικού και συμπληρώνεται από ιατρικές εξετάσεις) αλλά περισσότερο από αγχώδεις και καταθλιπτικές καταστάσεις.

Ένας γενικός κανόνας είναι η ηλικία του ασθενούς. Η κλινική εμπειρία μας έχει δείξει ότι όταν το άτομο είναι πάνω από 65-70 χρόνων, η διάγνωση της άνοιας πρέπει να είναι πάντα στο νου μας, έστω κι αν η αρχική μας εντύπωση είναι ότι μοιάζει να λειτουργεί φυσιολογικά σε ό,τι αφορά τις καθημερινές του ανάγκες.

Εδώ πρέπει ο ιατρός να έχει υπόψη του ότι οι συγγενείς που συνοδεύουν τον ασθενή συχνά «δεν θέλουν να ακούσουν» την διάγνωση της άνοιας κάτι που ευνοεί από την πλευρά του ιατρού να σκεφτεί περισσότερο την διάγνωση κάποιας συναισθηματικής διαταραχής (κατάθλιψη). Αυτό ισχύει ακόμα περισσότερο, αν ο ασθενής έχει ένα ιστορικό κατάθλιψης στην ζωή του, ή υπάρχει κάποιο πρόσφατο ψυχοτραυματικό γεγονός στο ιστορικό.

Είναι αλήθεια ότι πολλά κλινικά στοιχεία είναι κοινά (καταθλιπτικόμορφη συμπεριφορά, μειωμένη εκφραστικότητα κατά την επικοινωνία). Συχνά δεν υπάρχει άλλη λύση να «ευνοήσει» κανείς την διάγνωση της κατάθλιψης (που αναμφίβολα υπάρχει στα αρχικά στάδια της άνοιας) αλλά όταν θα διαπιστώσει ότι έχει περάσει ικανό χρονικό διάστημα αντικαταθλιπτικής θεραπείας (δηλαδή, ικανή δόση αντικαταθλιπτικού για τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες) τότε θα πρέπει να αρχίσει να σκέφτεται την διάγνωση της άνοιας πιο σοβαρά.

Θεραπεία:

Πολλές φορές ακούμε εξαιρετικά απαισιόδοξες απόψεις – ακόμα και από ιατρούς – ότι δηλαδή δεν μπορεί να υπάρξει καμία θεραπεία αυτών των καταστάσεων.

Η αλήθεια είναι ότι παρότι δεν μπορούμε να αναστρέψουμε την διαδικασία έχουμε στην διάθεσή μας αρκετά μέτρα για να τροποποιήσουμε την πορεία των πραγμάτων. Άλλωστε, μια «δύσκολη» αλήθεια είναι ότι στην Ιατρική γενικώς θεραπεύουμε αποτελεσματικά μόνο εκείνες τις παθήσεις που οφείλονται σε σαφώς αιτιολογημένες παθολογικές διεργασίες. Για όλες τις υπόλοιπες έχουμε καταφέρει να αναπτύξουμε μεθόδους που αντιμετωπίζουν μια σειρά συμπτωμάτων που βελτιώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Οι μελέτες δείχνουν ότι η έγκαιρη και επαρκής θεραπεία βελτιώνει την μεσομακροπρόθεσμη εξέλιξη των παθήσεων.

Η θεραπεία της άνοιας περιλαμβάνει τα ειδικά «αντι-ανοϊκά» σκευάσματα αλλά και την παράλληλη χρήση φαρμάκων της ψυχιατρικής όταν απαιτείται. Το δύσκολο κομμάτι της θεραπείας σχετίζεται με την ασάφεια της κλινικής εικόνας και το γεγονός ότι ένα μεγάλο μέρος της θεραπείας «πρέπει» να περάσει από τους συγγενείς του ασθενούς. Συχνά απαιτείται υπομονή από τους συγγενείς να αντέξουν ένα χρονικό διάστημα (ημερών ή και εβδομάδων μερικές φορές) ώσπου το σώμα του ασθενούς να ανταποκριθεί στην θεραπεία.

Η γενική μας εμπειρία δείχνει ότι η πολυφαρμακεία σε αυτές τις περιπτώσεις δεν βοηθά. Πρέπει να χρησιμοποιηθούν οπωσδήποτε τα ειδικά αντι-ανοϊκά φάρμακα (Aricept, Exelon, Reminyl και Ebixa ή και τα γενόσημα φάρμακα αυτών των πρωτότυπων σκευασμάτων). Κάποιες φορές έχει νόημα να δοκιμάζεται ένας συνδυασμός δύο φαρμάκων από διαφορετικές κατηγορίες και τα αποτελέσματα μπορεί να είναι θετικά.

Η συγχορήγηση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων έχει νόημα στα αρχικά στάδια ενώ μάλλον είναι περιττή σε βαρύτερες μορφές.

Συχνά απαιτείται η ενίσχυση με κατασταλτικά αντιψυχωσικά φάρμακα, ειδικά όταν στην κλινική εικόνα υπάρχουν ψευδαισθήσεις (οπτικές αλλά και ακουστικές) ή διαταραχές της συμπεριφοράς (επιθετικότητα) ή έντονες διαταραχές του ύπνου με την μορφή της αϋπνίας.

Αξίζει να αναφερθεί ότι στις ανοϊκές καταστάσεις η χρήση των αγχολυτικών φαρμάκων μάλλον πρέπει να αποφεύγεται διότι συχνά τα φάρμακα αυτά προκαλούν ή αυξάνουν την σύγχυση. Τυπικά, ενώ μπορεί αρχικά να φαίνεται ότι το άτομο βοηθιέται ύστερα από μερικές ώρες να εμφανίζεται έντονη σύγχυση που μπορεί να λάβει την μορφή παραληρήματος που θα κρατήσει πολλές ώρες και σχετίζεται με τις μειωμένες ικανότητες του εγκεφάλου του ανοϊκού ασθενούς να αντέξει (σε μεταβολικό επίπεδο) το φάρμακο.

Κάτι παρόμοιο – αλλά σε μεγαλύτερο βαθμό – ισχύει και για την χρήση υπναγωγών: αυτά τα φάρμακα είναι ισχυρές βενζοδιαζεπίνες που αρκετές φορές χορηγούνται από μη-ειδικούς ιατρούς (ή ιατρούς άλλων ειδικοτήτων «έτσι, για να βοηθήσουν») ή συστήνονται από φαρμακοποιούς, φίλους και συγγενείς.

Συνήθως, ύστερα από ένα αρχικό στάδιο κατά το οποίο η θεραπεία μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη ακολουθούν τα επόμενα στάδια που είναι πιο ήπια και η θεραπεία είναι πιο ομαλή και η κλινική εικόνα δεν είναι τόσο θορυβώδης. 

Πρόγνωση:  

Η πρόγνωση της άνοιας ποικίλει. Υπάρχουν μορφές που θα έχουν μια ήρεμη – σταδιακή πορεία που με την κατάλληλη θεραπεία θα γίνει ακόμα πιο ήπια και η επιδείνωση θα αργήσει πάρα πολύ. Υπάρχουν δυστυχώς και άλλες μορφές που εξελίσσονται ταχύτερα και σχεδόν δεν απαντούν στην φαρμακευτική αγωγή.

Η φαρμακευτική αγωγή έχει δείξει ότι τις περισσότερες φορές δρα βοηθητικά στην πορεία της νόσου αν και δεν την αναστέλλει. Ίσως να βελτιώνει κάπως την πρόγνωση σε μακροπρόθεσμες μελέτες.

Ένας σημαντικός παράγοντας είναι αυτός της στάσης της οικογένειας. Ανάλογα με το περιβάλλον (μιλώντας για την Ελληνική επαρχία) εξαρτάται από τις ψυχικές αντοχές του περιβάλλοντος. Γενικά δεν χρειάζεται να πιέζεται ο ασθενής με άνοια. Όσο πιο δεκτικό είναι το περιβάλλον στο πρόβλημα που έχει εμφανιστεί τόσο καλύτερα εξελίσσονται τα πράγματα. Ακόμα κι όταν εμφανίζεται εμφανώς παράλογη ή παραληρητική συμπεριφορά είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζεται με ηπιότητα και ψυχραιμία. Συνήθως, όσο περισσότερο πιέζει το περιβάλλον τον ασθενή να «θυμηθεί» ή να «απορρίψει» μια παραληρητική ιδέα ή μια ψευδαίσθηση, τόσο αυτή δυναμώνει και αυξάνεται η σύγκρουση.

Από την διεθνή βιβλιογραφία αλλά και κυρίως από την δεκαετή εμπειρία έχουμε καταλήξει στην θέση ότι εκείνο που μπορούμε να κάνουμε είναι να βοηθήσουμε τον ασθενή να έχει μια αξιοπρεπή ζωή όσο αυτό επιτρέπεται από την οργανική του νόσο. Έτσι, ο ιατρός μπορεί να βοηθήσει αρκετά με την φαρμακευτική αγωγή τον ίδιο τον ασθενή ενώ μπορεί να είναι ιδιαίτερα βοηθητικός στους συγγενείς και όλους όσους εμπλέκονται στην φροντίδα του ασθενούς. Εντέλει εκεί είναι που μια ρεαλιστική στάση του ιατρού θα επιφέρει περισσότερα αποτελέσματα καθώς μπορεί να υποστηρίξει τους συγγενείς στο δύσκολο έργο τους, να τους ανακουφίζει στις απορίες τους, να τους απαλλάσσει από άγχη και ενοχές που ενδέχεται να αισθανθούν. 

Αλέξης Μπουρνάκας, 

Ψυχίατρος - Ψυχοθεραπευτής

bournakasal@gmail.com